762、7T超高场强磁共振

    “另外，你们女儿的脑电图虽然完全正常，如果fcd隐藏在大脑深部的话，是难以在头皮上记录到癫痫波的。”

    “有2个疑似的病灶。”陈俊看过女孩的磁共振后，决定为她安排最新的7t超高场强磁共振检查进行确认。

    临床工作中，除了影像科以外，恐怕没有另一个临床科室像神经科一样钟爱磁共振，也不会有其他科室的临床医生像神经科医生一样执着于将临床与影像，尤其是磁共振相结合。

    曾经有放射科的老师开玩笑说：「最不喜欢的就是你们神经科的大夫，你们自己看头颅磁共振的水平几乎等同于同年资的放射科医生，并且你们还掌握了更全面的临床资料，让我们压力很大」。

    随着科技的进步，影像设备也在迅速的进步中，磁共振的场强越来越大，从曾经的0.5t到1.5t、3.0t，现在7t场强磁共振渐渐进入我们的视野。

    省一医是前几年才引入7t场强磁共振，当时，在国内是第二台！当年，全世界也只有一百多台！而中国仅有两台，另外一台，在中科院生物物理研究所。

    当然，现在远不止这个数目了，但也不多。

    对于药物难治性局灶性癫痫，手术是一种可行的治疗方案，术前评估时需要明确致痫灶，常规场强的磁共振检查常常不能发现致痫灶，故目前临床常常须结合神经电生理检查（包括深部电极）、pet扫描、脑磁图检查等综合分析来定位。现有研究表明，对可疑部位行7t磁共振扫描可以提高病变的发现率。

    ms和mno因为其临床症状以及影像表现皆有诸多相似之处，但其治疗方法却有不同，故其鉴别一直是临床上一件重要却又十分困难的事情。7tmri可能为这两种疾病的鉴别诊断及ms的病理生理研究提供一种新的思路。有研究表明磁敏感加权成像以及mr定量磁敏感图（qsm）可能对鉴别此两种疾病有所帮助。

    病灶在磁敏感加权成像上显示低信号，在qsm上显示高信号被定义为铁负载（iron-laden）病灶，约半数ms患者存在铁负载病灶，而mno患者中不会出现铁负载病灶。另外，借助qsm，还有研究发现ms患者基底节区的改变。

    运用了这台先进的设备之后，果然，陈俊成功发现了非常隐匿的病灶，正在女孩大脑右侧额叶的脑沟底部。

    其实，陈俊不用这台设备也能知道目标病灶，但是，那缺乏“诊断依据”啊。他怎么跟人解释呢？还好省一医有这么个设备。

    经过科室的专家会诊，详细权衡风险利弊，陈俊决定对女孩的病灶和周边区域进行直接切除。

    陈俊探测到这个病变区域存在非常局限和密集“癫痫波”，并对病灶和癫痫灶都做了准确、彻底的切除，手术后病理报告也证实了陈俊的判断——女孩的癫痫是正是由这个异常的fcd病灶引起的，为fcdiib型（d，e）。

    从此以后，女孩恢复了正常。只有生过病的人，才知道正常是多么可贵！

    当然，女孩出院之后，还是要吃药，但是随着时间的推移，抗癫痫药物的量可以越来越少。

    这台手术，对于女孩和其家人来说，无论是大人的工作，还是小孩的学业，抑或是全家人的生活品质，都是一个值得纪念的转折点！

    用女孩的话来说，生活步入正轨，阳光竟然是如此明媚！

    女孩一家人给陈俊送来了锦旗，一家人都笑得跟个孩子似的。

    “谢谢你，谢谢陈医生。您可以说是我家孩子命中的贵人！”女孩的妈妈十分激动地说道。

    陈俊自然谦虚几句，然后给他们交代一些出院后的注意事项，以及女孩的饮食禁忌等。讲得非常详细，非常有耐心。

    陈俊在自媒体上分享女孩的故事，他告诉大家，癫痫是常见的神经科疾病，症状表现多样，一部分患者表现为发作性的意识丧失，肢体抽搐，口吐白沫等症状，俗称“羊癫疯”。约30%的癫痫患者药物治疗效果不佳，症状反复发作严重影响患者生活。

    目前，药物难治性癫痫有多种后续治疗方案，如生酮饮食，手术切除和神经调控治疗等。

    当然，每种治疗方案适合不同的患者。

    比如手术切除。手术切除是难治性癫痫最有效、最理想的治疗手段。切除性手术适用于局灶性癫痫患者，即患者的癫痫起源于某一特定的病灶。常见的病灶包括海马硬化、肿瘤、血管畸形和局灶性皮质发育不良（fcd）等。约70-80%的患者可以在切除后治愈癫痫。

    而神经调控手术则是通过外源性电磁刺激干预大脑的异常放电而减少癫痫发作，目前主要包括迷走神经刺激（vns）、深部脑刺激（dbs）和反应性电刺激（rns）等。其中vns和dbs刺激模式相对固定，而rns可实时监测癫痫灶的异常放电，当识别到癫痫发作后给予实时电刺激从而阻断发作，对患者的病情监控和癫痫控制具有独特优势。

    目前，国内自主研发的首款rns刺激器已在省一医成功植入，rns治疗手段也需要对癫痫灶部位进行准确定位。

    而生酮饮食则是一种针对难治性癫痫的饮食疗法。通过高脂肪，适量蛋白和低碳水的饮食结构，迫使人体代谢脂肪酸获取能量，并产生大量酮体对抗癫痫。生酮饮食需在营养科医师的指导下开展，严格控制碳水化合物摄入，坚持每日适量运动，定期监测代谢指标，可显著减少癫痫发作。

    难治性癫痫后续治疗方案的选择主要依据患者病情，手术切除癫痫灶是治愈率最高的治疗手段。当病灶无法切除时，可选择神经调控手术或生酮饮食等疗法。

    一般来说，做手术是要进行评估的，符合手术指征，才会安排相关手术。

    而癫痫手术，需要准确定位病灶。这需要经过一系列系统的评估。如患者的症状特点、脑电图放电部位可以帮助医生判断病灶的大致位置。通过影像学检查，例如磁共振成像和大脑葡萄糖代谢成像（pet）。

    然而很多患者在接受详细检查和评估后仍然不能发现病灶，这种情况称为“无灶”性癫痫。

    无灶性癫痫的外科治疗长期以来都是临床难点，癫痫灶定位还需要进行颅内脑电图的评估分析，它是一项技术要求比较高的诊断方法。

    陈俊在文中写道，无灶性癫痫并不一定意味着患者没有病灶，而有可能是病灶过于微小而难以被识别。fcd正是无灶性癫痫中最常见的致病“元凶”。微小的fcd病灶往往需要高分辨磁共振扫描才有可能被捕捉到。然而，一位癫痫患者的高分辨磁共振包括几百上千张图像，而fcd病灶有可能就隐藏某个角落中，常规的肉眼阅片识别是存在局限性的。

    所以，省一医研究出了一种采用pet-mri融合和磁共振定量分析（vbm和sbm）等多模态影像评估手段，使隐藏于大脑中的微小病灶突出于正常背景，显著提高了无灶性癫痫中隐匿性微小病灶的检出率，相关成果还陆续发表在epilepsia和ejnmmi等权威杂志上，并受到过国际同行的认可与关注。

    而7t磁共振就是其中很重要的一项仪器，有助于解密癫痫隐匿“元凶”。

    因为7t超高场强磁共振扩大了视野，让我们能超越过往所见，看见原先未所见的细节深度，它比临床常规使用的3t磁共振场强更高，具有更高的信噪比和分辨率，对大脑的成像更加清晰，有利于发现更微小的病灶。

    但体内有金属钢板、心脏起搏器、金属假牙的患者，或者有幽闭恐惧症等无法配合的患者不能接受该检查。

    扫描过程与常规磁共振基本相同。患者只需躺着扫描仪中，保持头部不动即可，扫描时间需一小时左右。7t磁共振没有辐射，不会对身体健康造成不良影响，仅少数患者在扫描床移动过程中会感到短暂的头晕。目前7t磁共振在我国仍属于临床研究范畴，在省一医，符合条件的患者，其实是可以免费扫描的。

    这也算是一个“福利”？

    ……

    周三的早晨，虽然才早上七点不到，但早已经是朝阳万道。

    虽然天气好，可是，生病，有着生命危机的人仍旧不少。文学作品中，天气的好坏是剧情的渲染。但现实中，每一天都有悲剧和喜剧，芸芸众生，悲欢离合与天气并没有太大的关系。

    一辆救护车“呜啦呜啦”驶入了省一医的大门，停在了急诊大楼前。医护人员迅速将患者抬进抢救室。

    患者宁一已无法言语，她的右侧肢体也无法活动。陪同而来的丈夫告诉医生：“是这样的，早上六点多，我老婆突然毫无征兆地摔倒在家里的卫生间门口，扶起来就已经半身不遂了，所以我马上叫了救护车。”

    然后，接诊的雷广平迅速给患者安排ct、抽血等一系列检查，同时，让刘璐赶紧联系神经内科、神经外科的专家过来会诊。因为雷广平推测，这极有可能是脑梗。

    刘璐心说，这又到陈俊显身手的时候了，如果陈俊在上班，她自然要第一时间联系陈俊的。

    很快，神经外科、神经内科的几名专家就先后赶来了。陈俊自然也在其中。

    “雷哥，怎么回事？”陈俊低声向雷广平问道。

    雷广平悄然说道：“我感觉这个事情没那么简单。”他就将患者丈夫的述说讲了一遍。随后，检查报告出来，大家一起研究病情，会诊，讨论。

    ct血管造影显示：患者左侧大脑中动脉血栓形成，导致脑部该区域血流堵塞、血管不显影。

    检查明确、症状明显，急性脑梗！

    陈俊也皱起了眉头。因为，这个事确实不简单。

    脑梗塞，是脑部血液供应障碍、缺血、缺氧所导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，临床表现为意识丧失、半身不遂、言语障碍、感觉障碍等。

    这个病，通常是发生在老年人身上的疾病，患病人群也常有高血脂、高血压、高血糖等“三高”表现。虽然近年来脑梗塞有年轻化的趋势，但它一旦发生在非常健康的年轻人身上，病因往往没有那么简单……很多时候，可能有其他原因。

    这名患者才三十出头，据家属说，从不熬夜，饮食也很规律，还时常运动，身体素质很好，发病前，也没有任何异常，怎么一觉醒来，就脑梗塞了呢？这就是更加令人怀疑脑梗塞的具体原因了！

    不过，现在没有时间来纠结这个，救人要紧，情况相当危险，病情十万火急。

    于是，神经内、外科立即开通急诊绿色通道，以最快速度将患者送至手术室进行取栓手术。

    陈俊一边参与术前准备，一边也在寻思，想要找出引发患者脑梗的“真凶”。

    除了糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常等疾病外，脑梗塞与各种原因的脱水、动脉炎、休克、血压下降过快过大同样关系密切。临床上，健康的年轻人突发脑梗，多与外伤、脱水、血液疾病等有关。

    省一医也曾救治过多例动脉夹层引发的脑梗塞。比如有一位患者是中学生，在跑步过程剧烈甩头，从而引发了颈动脉夹层；还有一个患者是一个大妈，由于不当使用了颈椎按摩器，从而诱发了椎动脉夹层。

    而这名患者的血检结果十分正常，完全排除了“三高”等常见诱因。

    “会是颈动脉夹层吗？”以前在急诊科干过，陈俊可谓是身经百战，年纪轻轻看遍世间百态，这时候脑中闪过了一个念头。

    “她受过外伤吗？”陈俊过去，突然拉住了患者的丈夫询问道。

    “没有，她一直都好好的！”患者丈夫的语气显得十分果断，但是眼神却闪烁了一下。

    陈俊立刻冷笑，喝道：“你是不是打过她？”

    “没有！”患者顿时慌乱，但还是斩钉截铁地说道。随后又指着陈俊骂道，“你身为医生，不去好好救人，还在这里啰里啰嗦，你这样算是一名合格的医生吗？”